Załącznik nr 3a do wniosku KFS.

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 08 grudnia 2025 r. (Dz. U. 2025 poz. 1752)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
(dla podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie)

1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy albo jego firma:
    ………………………………………….......…………………………………………….…
2)	Miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy albo jego siedziba i adres:
    ………………………………………………………......……………………………..……
3)	Numer PESEL, a w przypadku gdy osoba fizyczna nie posiada tego numeru, numer dowodu osobistego lub paszportu, oraz NIP, jeżeli został nadany:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
4)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc:
        działalność w rolnictwie
        działalność w rybołówstwie
5)	Wielkość przedsiębiorstwa:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6) Klasa PKD:
……………………………………………………………………………………………………….
7)	Informacja o otrzymanej przez wnioskodawcę pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie:
Lp.	Dzień udzielenia pomocy 1)	Podstawa prawna 2)	Wartość pomocy (w euro) 3)	Forma pomocy 4)	Przeznaczenie pomocy 5)	Program pomocowy albo pomoc indywidulana 6)	
1.							
2.							
3.							
4.							
Objaśnienia:
1) Dzień udzielenia pomocy – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy według formatu dd-mm-rrrr;
2) Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy;
3) Wartość pomocy w euro – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie, lub w przepisach prawa; 
4) Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy: dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłaty lub inne preferencje podatkowe, refundacja w całości lub w części lub inne;
5) Przeznaczenie pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej;
6) Program pomocowy albo pomoc indywidualna – należy podać numer programu pomocowego albo numer pomocy indywidulanej; w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie należy podać numer rozporządzenia Komisji Europejskiej, na podstawie którego została udzielona pomoc.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
                                                        …....…............................................																			/podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej
                                                         do reprezentowania Podmiotu/